O auxílio doença, atualmente denominado de Auxílio por Incapacidade Temporária em razão da Reforma da Previdência em 2019, é um benefício previdenciário que visa proteger o segurado do RGPS nos momentos de fragilidade de sua saúde.

Segundo o Boletim Estatístico da Previdência Social de junho de 2023, o auxílio por incapacidade temporária previdenciário foi responsável por 36,92% dos benefícios previdenciários concedidos pelo Instituto Nacional do Seguro Social no mês de junho de 2023.

O auxílio por incapacidade temporária na modalidade acidentária, por sua vez, foi responsável por 2,92% dos benefícios concedidos no mês citado.

Os números demonstram a importância do aprofundamento do estudo deste benefício previdenciário e de suas inúmeras características que podem ser responsáveis pela concessão ou pelo indeferimento de um pedido administrativo da benesse.

O que é o auxílio doença?

O auxílio por incapacidade temporária, comumente chamado de auxílio-doença, é um benefício previdenciário não programável destinado aos segurados, sejam eles obrigatórios ou facultativos, em razão da incapacidade para o trabalho ou atividade habitual por mais de quinze dias.

Quem tem direito a receber o auxílio doença?

No entanto, a existência da incapacidade por período superior a quinze dias não é motivo, por si só, para que seja concedido o auxílio. É necessário que o requerente preencha, também, os requisitos legais de qualidade de segurado e carência. 

A qualidade de segurado é obtida, num primeiro momento, com a primeira contribuição previdenciária recolhida em dia. A carência, por sua vez, é o número mínimo de contribuições previdenciárias que o segurado deve fazer para ter direito à concessão de determinado benefício. No caso do auxílio-doença, a carência exigida é de doze contribuições mensais. 

Porém, se estivermos falando de um caso de acidente de trabalho ou de qualquer espécie, bem como a existência de uma doença grave prevista em legislação, não há a exigência do cumprimento da carência para a concessão do auxílio-doença, bastando, apenas, a existência da incapacidade por período superior a 15 dias e a qualidade de segurado comprovada.

Aqui vale fazer uma observação sobre uma questão que é sempre muito debatida: a existência ou não de um rol específico de doenças que “garantem” a concessão do benefício. 

Essa lista de doenças que “garantem” o benefício não existe na legislação, o que a lei prevê é rol de doenças que são isentas do requisito de carência, que são as chamadas “doenças graves”.

Esse rol mais atualizado, está previsto no art. 30, §2°, do Decreto 3.048/99, e traz as seguintes doenças:

• tuberculose ativa;
• hanseníase;
• alienação mental;
• esclerose múltipla;
• hepatopatia grave;
• neoplasia maligna;
• cegueira;
• paralisia irreversível e incapacitante;
• cardiopatia grave;
• doença de Parkinson;
• espondiloartrose anquilosante.
• nefropatia grave;
• estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
• síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS); ou
• contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada. 

Ademais, o que também precisa ser sempre observado é que não basta o diagnóstico de determinada doença ou a ocorrência de um acidente. Por exemplo, para que nasça o direito ao benefício por incapacidade temporária, mas sim que seja comprovada a existência de incapacidade para o trabalho ou atividade habitual em razão desta doença ou acidente.

Ainda, também é necessário verificar se essa incapacidade ocorreu durante o período de manutenção da qualidade de segurado ou após a perda da qualidade de segurado. 

Pois, caso seja evidenciado que a incapacidade se iniciou em período que o requerente não detinha qualidade de segurado, o benefício poderá ser indeferido por “doença preexistente”, ou seja, a impossibilidade de se “acionar” o “seguro” após a ocorrência do sinistro. 

Quais são as modalidades do auxílio doença?

Também é necessário verificar qual modalidade de auxílio será concedida: auxílio por incapacidade temporária previdenciário ou auxílio por incapacidade temporária acidentário. Essa distinção entre os dois tipos de benefício traz implicações na seara trabalhista, uma vez que o benefício acidentário reflete em estabilidade 12 meses para o segurado empregado. 

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Como dar entrada no auxílio doença?

O auxílio por incapacidade temporária deve ser requerido pelo segurado através do portal MEUINSS, disponível também em aplicativo para celulares, ou, quando for o caso, o requerimento poderá ser realizado pelo empregador quando se tratar de segurado empregado. Também é possível o requerimento do benefício através da Central 135.

Durante o período de pandemia, foi criada a possibilidade de concessão de auxílio por incapacidade temporária à distância, ou seja, sem a necessidade de comparecimento do interessado numa agência da Previdência Social para a realização de perícia médica presencial.

Quais os documentos necessários? 

Neste tipo de requerimento, o segurado deverá anexar, dentro do MEUINSS, no campo indicado, o documento médico que indique:

1. a data do início da doença e/ou dos sintomas;
2.  a data do início do repouso;
3. o período indicado de afastamento;
4. o CID (Código Internacional de Doenças) da doença/lesão e que esteja devidamente assinado e carimbado pelo médico responsável. 

No caso de perícia médica administrativa presencial, o segurado deverá comparecer na agência da Previdência Social no horário e hora indicada no momento do agendamento, munido de seus documentos pessoais e de sua documentação médica, especialmente o laudo/relatório médico que indica a necessidade do afastamento das atividades por período superior a 15 (quinze) dias. 

Em ambas as situações é de extrema importância que a documentação médica apresentada ao INSS seja o mais atualizada possível. 

Qual o valor do auxílio doença?

O valor do auxílio doença dependerá da realização de um cálculo realizado em duas etapas. 

Num primeiro momento, é realizado o cálculo de 91% do salário de benefício (média aritmética simples dos 100% salários de contribuição desde 07/1994, para benefícios após 13/11/2019). 

A segunda etapa deste cálculo é chamada popularmente de “subteto”, pois é realizada uma média aritmética simples dos 12 últimos salários de contribuição existentes. 

Com esses dois resultados, é analisado se o valor obtido no primeiro cálculo é maior, igual ou inferior ao total obtido na segunda etapa do cálculo, pois desde 01/03/2015, o valor apurado na primeira etapa não poderá ser maior do que o valor obtido na segunda etapa, limitando, portanto, a Renda Mensal do benefício a um “subteto”. 

Importante ressaltar que existe a garantia constitucional de que nenhum benefício substituto do salário, como é o caso do auxílio por incapacidade permanente, seja concedido em valor inferior ao valor do salário-mínimo vigente à época. 

É possível receber retroativamente?

Por fim, também é importante destacar que é possível que entre a data de entrada do requerimento administrativo do benefício e a sua efetiva concessão e pagamento, haja um lapso temporal. 

Havendo esse lapso temporal e concedido o benefício, o beneficiário possui o direito de receber esses valores “atrasados”, ou seja, o valor correspondente ao período ao qual teria direito de ter recebido e não recebeu em razão da demora da Autarquia em analisar e conceder o benefício. 

Qual o tempo máximo para o auxílio doença? 

Muito se acredita que existe um tempo máximo para a duração do auxílio doença, como, por exemplo, a crença de que após cinco anos recebendo o benefício, haja a conversão do auxílio em aposentadoria por incapacidade permanente, a antiga aposentadoria por invalidez.

No entanto, não existe previsão legal que determine essa duração. O que está previsto na legislação, em verdade, é a duração de 120 cento e vinte dias de duração do benefício quando este é concedido sem uma data de cessação prevista expressamente, tenha sido essa concessão administrativa ou em decorrência de uma ação judicial. 

Assim como não há uma previsão legal de duração máxima do benefício, também não há uma previsão legal que determine a conversão do auxílio por incapacidade temporária, de forma automática após determinado tempo, em aposentadoria por incapacidade permanente. 

Conclusão:

Como vimos, o auxílio por incapacidade temporária é um dos maiores responsáveis pelas concessões de benefícios previdenciários pelo INSS, tendo em vista que se trata de uma proteção à saúde e à integridade física da população.

Ademais, foi possível verificar que diferentemente do que se acredita, não basta a existência de uma doença ou lesão para que o benefício seja concedido, mas sim que haja a efetiva incapacidade para o exercício de uma atividade laborativa ou habitual por período superior a 15 dias.

Essa necessidade de comprovação da incapacidade foi exatamente o que motivou a alteração da nomenclatura do benefício na Emenda Constitucional n° 103/2019, uma vez que a denominação “auxílio-doença” causava confusão nesse requisito legal.

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